FACTEURS ET AXES DE TRAVAIL

Au premier abord, la plainte de la personne souffrant de boulimie concerne essentiellement l'alimentaire, les vomissements, le poids... Ces sujets ont un rôle central, détiennent un presque monopole. La fonction du thérapeute est de favoriser le déplacement de l'attention et de la réflexion vers d'autres éléments structurels, générant le processus pathologique. C'est la résolution de ces problématiques "primairo-secondaires" qui permettra de dénouer le trouble.

"Un passant rencontre un autre homme, dans la rue. Celui-ci est à quatre pattes, sous un réverbère et semble chercher quelque chose. 
- Que faites-vous ici, sous ce réverbère. Avez-vous un problème?
- J'ai perdu mes clefs, je les cherche.
Le passant décide d'aider l'homme et se met à quatre pattes pour chercher avec lui. Après quelques minutes de recherches infructueuses, commençant à sentir poindre un certaine lassitude ainsi que des douleurs dans les genoux, le passant demande à l'homme : 
- Arrivez-vous à vous rappeler ce que vous avez fait et où vous étiez quand vous les avez perdues?
- J'étais là bas, répond l'homme, montrant le trottoir opposé, plongé dans la pénombre.
- Mais pourquoi vous acharnez-vous à chercher ici?
- Ici, c'est mieux, il y a de la lumière."

Le trouble alimentaire est généralement très sophistiqué dans sa structure, multifactoriel. Les degrés d'intervention sont donc multiples. 

Quelques axes sont présentés ici et seront développés au fil du temps :
 
 

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Adolescence et puberté

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Une puberté précoce et/ou inattendue (donc souvent non-anticipée par la personne elle-même et le milieu familial) peut constituer un choc important chez une adolescente, à l'origine de troubles du comportement alimentaire. En devenant sexuée, l'adolescente s'expose à différentes perturbations, physiologiques et psychologiques et à un changement de statut, familial et social.

Nul besoin de posséder un doctorat en psychologie pour savoir que adolescence et puberté constituent des étapes importantes du devenir de tout être humain. Dans la genèse du trouble alimentaire, la puberté est souvent une étape importante, étape de perte de repères autant corporels que psychologiques. L’image se brouille.

La graisse pendant l'enfance est distribuée uniformément dans le corps, de manière harmonieuse. Un enfant peut être jugé mignon car présentant un physique « poupon ». A l'adolescence, la graisse vient se situer essentiellement sur le ventre, les cuisses et les fesses, zones sensibles aux effets des hormones (et s'organisant entre autres pour une future maternité). Le corps poupon se transforme en quelque chose de plus hétérogène. Le corps perçu se modifie et se fragmente.

De plus, les adolescentes au moment de la puberté prennent du poids plus vite qu'elles ne grandissent, augmentation bien plus importante que pour les garçons, désynchronisme qui peut accentuer l'intensité du mal-être. Cette évolution normale et naturelle peut être donc être perçue comme une mutation dangereuse et déstabilisante.

A cette insatisfaction corporelle, rendue réelle par la puberté et perçue comme ingrate se mêle aux premières relations sentimentales et donc à l’exigence de plaire : conflit entre « je suis moche » et «c’est nouveau et important pour moi de plaire ». Les changements hormonaux favorisent également une certaine instabilité émotionnelle dont des phénomènes d’impulsivité que l’on retrouve dans les compulsions alimentaires.

Le rôle de l’entourage est alors assez prépondérant. Le papa par exemple, est le premier référent masculin. Sa fille étant enfant, il lui disait peut-être souvent qu’elle était jolie.  Mais elle évolue, se rebelle voire l’intimide en devenant sexuée. Il ne le dit plus. Le premier référent est muet. La jeune fille peut en venir à se dire : « Je ne lui plait pas. Pourquoi ?... Parce que je suis trop grosse… ». C’est là un mécanisme entre d’autres.

Pour contrôler ces phénomènes qui la dépassent, l’adolescente va rechecher une norme (sociale) et mettre en place des stratégies de contrôle. Ce cocktail de phénomènes décrit plus haut  est souvent à l’origine de  la mise en place de restrictions et d’un certain perfectionnisme, purisme, qui mèneront à court ou moyen terme au trouble alimentaire.

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Perfectionnisme et boulimie

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Le perfectionnisme est une donnée quasi omniprésente dans le cadre de la boulimie (prise alimentaire compulsive avec stratégies d’élimination). Elle est à mettre en inter-relation avec la confiance en soi, évoquée par ailleurs. Ce perfectionnisme est assez limité, dans le sens où il naît le plus souvent de manifestations anxieuses : peur du jugement, de la critique, de l’évaluation. Bref ce que l’on nomme anxiété de performance, plutôt la peur d’échouer que la volonté de réussir. Cette forme de perfectionnisme démontre une basse estime de soi puisqu’elle sous-entend que l’on est critiquable, défaillant. 

Le milieu familial, en portant de l’importance à la réussite et à l’aspect corporel peut participer à ce phénomène. La perfection est souvent une préoccupation majeure : l’image doit être bonne, les comportements non-normatifs ou de perte de contrôle doivent être absents ou cachés. Il ne s’agit pas là encore d’être performant mais plutôt de ne pas montrer ce qui peut paraître défaillant ou jugé anormal. 

Un modèle fréquent correspond à un couple parental ou la maman est effacée du point de vue de la communication ou de l’intellect, plus ou moins limitée à un statut nourricier et ménager. Le papa est  présenté comme plus brillant, cultivé. Se noue une relation privilégiée père-fille d’où la maman est plus ou moins exclue. Cela peut même mener à une forme de concurrence mère-fille, où la jeune fille évolue sous la pression des exigences paternelles, une obligation d’être à la hauteur de ces attentes. Cette compétition mère-fille est d’autant plus développée si la maman elle-même rencontre des problèmes de poids ou des problèmes alimentaires.

Cette image de perfection est frappante en consultation. Bon nombre de thérapeutes surnomment d’ailleurs les personnes souffrant de boulimie : les « saintes ». Même pendant un entretien thérapeutique, elles sont dans le contrôle permanent de leur communication, de leur apparence, de l’image familiale, de leur vie affective et sexuelle. La seule exception ? Les crises de boulimie, perte de contrôle naturelle et inévitable vu le contexte, mais qui « fait tâche » dans ce tableau idyllique mais artificiel.

Ce perfectionnisme, ce niveau d’exigence entraînent une tension intérieure, un malaise et un mal-être qui seront calmés, ponctuellement par la prise alimentaire. Mais pour garder une image irréprochable, les crises vont être secrètes et les stratégies d’élimination vont venir préserver le contrôle de l’apparence physique. Le perfectionnisme est donc au centre de la problématique personnelle et familiale du sujet et donc au centre du trouble alimentaire et de son développement. 

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Contrôle et perte de contrôle

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Dans tout domaine psychologique et à fortiori dans celui des troubles, alimentaires ou autres, il y a une règle élémentaire : « plus il aura contrôle, plus il aura perte de contrôle ». Le contrôle est illusoire (on appelle d’ailleurs cela « illusion de contrôle »). Installée, dans un système perfectionniste et exigeant, la personne souffrant de boulimie met en place des stratégies de contrôle de plus en plus sophistiquées. Il s’agit de contrôler l’incontrôlable, démarche infernale, condamnée à l’avance qui ne peut mener qu’à une surenchère. Le contrôle s’installe à différents niveaux transformant un trouble (la boulimie) en un véritable mode de vie. Quelques exemples : 
- Pour un grand nombre, les crises sont planifiées, ritualisées : secret, horaires, contraintes, planification d’achat. 
- Contrôle du poids, par la mise en place de stratégies d’élimination : vomissement, laxatif (20%)
- Contrôle des quantités, toujours importantes, pour garantir le vomissement.
- Tentatives de surveillance et de contrôle externes par l’entourage. 
- Contrôle du poids par des périodes anorexiques (dans 50% des cas), de jeûne ou de sport à outrance.

Les stratégies de contrôle, réponses mises en place pour contrôler le trouble n’ont d’effet que de l’accentuer et de le chroniciser en créant un cercle vicieux sous la forme de l’alternance contrôle/perte de contrôle. 

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Restriction cognitive 

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Notre société est rationaliste, scientifique et trouve assez fréquemment sa satisfaction dans le contrôle de la réalité qui l’entoure. Il en est de même dans le domaine alimentaire. Face à des problèmes de poids (ou un risque ou une illusion de problème de poids), la stratégie n°1 consiste en la mise en place d’un contrôle de l’alimentation, à base de règles, de stéréotypes… Ainsi, les personnes que je côtoie dans des consultations portant sur les troubles alimentaires sont de véritables encyclopédies de diététique ambulantes, affirmant à tout vent et avec véhémence leurs règles alimentaires (discutables ou non) et présentant des croyances inébranlables dans ce domaine. Il est intéressant de noter que paradoxalement, plus il y a de certitudes et de règles, plus il y a trouble alimentaire. Cet aspect nourrit un principe assez général dans le domaine des troubles psychologiques (et donc également alimentaires) : plus il y a de contrôle, plus il y aura perte de contrôle. Cet aspect trouve une explication assez simple et nette : le naturel ne se contrôle pas. Et l’alimentation fait partie du naturel.

Il y a d'ailleurs un conte ancien qui relate comment la fourmi demanda au mille-pattes : « Pouvez-vous me dire comment vous arrivez  si bien à marcher avec mille pattes ? Pouvez-vous m’expliquer comment vous pouvez les contrôler toutes en même temps ? » Le mille-pattes se mit à y réfléchir et ne put alors plus marcher. 

Comment obtient-on un résultat opposé au résultat désiré? Les problèmes de poids (pour l’hyperphagie), ou la peur de prendre du poids (boulimie et anorexie), conduisent à la mise en place de croyances sur l’alimentation, croyances qui génèreront des comportement inadaptés. Sous contrôle, les choix alimentaires se fondent sur la régularité et la quantité au détriment de la nature de l’alimentation qui elle se fonde sur l’adaptabilité aux besoins du moment donc à la variabilité, au goût, à l’appétit et la notion de rassasiement ou de satiété.

Sous contrôle, l’alimentation ne se construit plus sur des informations internes mais sur des critères externes.

Alors, quel est le problème si on suit un régime et que l’on maigrit ?
Le problème essentiel est que, selon l’expression consacrée : « chassez le naturel, il revient au galop ». Le contrôle ou le régime s’inscrivent dans une première étape, phase volontariste ou le sujet fait abstraction de ses signaux internes du type goût, faim et satiété pour se conformer aux règles prescrites : il faut manger équilibré, il faut manger trois fois par jour, il faut manger ceci à midi et ceci le soir, … Pour supporter cet effort surhumain, le sujet met en place des rituels, évitements, interdictions absolues… Le système se rigidifie au détriment des rythmes naturels, des goûts, … L’extrémité de cet hyper-contrôle se révèle à travers l’anorexie, sorte de régime perpétuel.

A part les personnes se tournant vers l’anorexie, l’être humain n’apprécie guère les « il faut » ou « je dois », opérateurs modaux détestables. Un tabou est fait pour être transgressé.

Le premier tabou transgressé est celui de la quantité : la personne craque en mangeant en grande quantité des aliments autorisés. Mais la satisfaction n’est guère au rendez-vous (d’où les importantes quantités absorbées).

Le deuxième tabou transgressé est celui du goût (et de la charge calorique qui en général l’accompagne) : le sujet craque pour un aliment interdit, par goût. Et comme elle compte bien continuer le régime après cet accident, elle en consomme une grosse quantité. Chaque « craquage » comme disent les adolescents, est considéré et vécu comme le dernier c’est-à-dire avec une intensité comparable à l’enterrement d’une vie de garçon.

Ces aspects sont renforcés par le fait  que des personnes ayant eu à subir les affres du contrôle ou du régime pendant un certain temps, n’ont plus ou peu de sensation de satiété. Ayant anesthésié ses sensations, le sujet ne sent donc plus (ou peu) si il a faim ou non, ce qui pose rapidement problème dans le cadre des troubles alimentaires. Cet aspect débouchera sur l’hyperphagie et la prise de poids ou la mise en place de stratégies d’élimination dans la boulimie ou l’anorexie-boulimie.

D’un point de vue psychologique, la présence des règles entraîne deux processus qui vont venir amplifier les phénomènes : frustration et culpabilité. Frustration face aux interdits, aux arbitraires du régime (draconien ou non) et puis culpabilité après la perte de contrôle. Il est d’ailleurs à noter que dans les troubles alimentaires, les émotions que sont frustration et culpabilité sont anesthésiées et calmées d’une manière précise et particulière : par la prise importante de nourriture. Nous avons là un beau cercle vicieux. En thérapie stratégique, on nomme ce type de phénomène tentatives de solutions qui rendent le problème encore plus complexe. Ou bien à la manière d’Erickson, on peut mettre en valeur cette faculté déroutante qu’a l’être humain, face à une difficulté, de mettre en place une stratégie et, si d’aventure elle n’apporte pas satisfaction, à reproduire inexorablement :  faire  «encore plus de la même chose». Si il n’y a pas de règle, il n’y a pas formation de ce cercle vicieux. Il n’est pas rare dans l’approche thérapeutique des troubles alimentaires de trouver la remise en cause de la restriction cognitive au centre de la résolution de la problématique, et que la moitié du travail soit constituée par cette déprogrammation du sujet qui peut dans certains cas suffire à résoudre le problème : "Vous voulez maigrir?... Et bien mangez ce que vous voulez, dans les quantités que vous voulez et au moment où vous le voulez!" Le problème est juste de se réinitialiser, de reformater le disque dur pour le débarrasser de ces programmes dysfonctionnels et inadaptés au bien-être.

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Facteurs socio-culturels

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Les stéréotypes sociaux participent activement à la restriction alimentaire : mode, canons de beauté, milieux sportifs ou artistiques, conditionnements psychologiques divers… Il est d’ailleurs intéressant de noter que les civilisations ne présentant pas ces critères ne développent pas les mêmes proportions de troubles alimentaires. Ces stéréotypes peuvent nourrir le perfectionnisme déjà latent de personnes souffrant de trouble alimentaire tout comme leur développement psychologique.

Après les pin up, en 1960, les femmes androgynes apparaissent, phénomène qui s’accentue en 1970 (Birkin, Twiggy) dans un contexte féministe et revendicateur. Ce pic philosophique de la maigreur du début des années 70 est d’ailleurs confirmé par les chiffres des TCA qui montrent une diminution du nombre d’anorexiques (selon la définition stricte) de 60% pendant les années 1971-1987 à 42,3% pendant les années 1988-1996 alors que parallèlement les anorexie-boulimie augmentent (1). Ces chiffres indiquent également une tendance de la répartition des TCA à évoluer en fonction de l’esprit du temps.

Dans les années 80, la femme est active. Elle est sensée contrôler sa vie et son image.

Si l’influence sociale et culturelle ne provoque pas en elle-même un trouble alimentaire, elle y participe inévitablement et favorise la résolution d’un problème psychologique dans une désorganisation alimentaire.
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Notre société est une société d’image. Et l’image de la femme qui nous est proposée est mince, voire plus, représentation associée à un mode de vie valorisant et actif. Les images sont retouchées, les mannequins sont elles-mêmes d’ailleurs souvent anorexiques. 

Les tailles des vêtements dans les magasins sont également en décalage par rapport à la réalité. Phénomène qui crée là encore frustration, sensation d’anormalité… Le souci essentiel est que la plupart des femmes ne peuvent atteindre ces critères. Il y a une part de génétique dans la morphologie ou la stature. 

Il est par ailleurs étonnant de constater que culturellement, la relation particulière entre une femme et son poids s’installe très tôt. Statistiquement, les bébés de sexe féminin sont moins nourris que ceux de sexe masculin. La mentalité « régime et restriction » est très vite présente, car là où les garçons sont peu éduqués, on insiste très précocement sur l’attention qu’elles doivent porter à leur alimentation. Il y a déjà les prémisses d’une désorganisation alimentaire où satiété, besoins naturels sont déjà négligés ou absents. 

En dehors du point de vue strict de l'alimentaire et de l'image, de manière plus psychologique et générale, la jeune fille ou la jeune femme est également victime d'un conditionnement, le même d'ailleurs que celui contre lequel les féministes montent régulièrement au créneau. Quelques éléments de ces stéréotypes culturels, proprement judéo chrétiens :
- Les garçons ont le droit de prendre des risques, de faire des bêtises. Les filles doivent être dans la retenue, la raison et la précaution : anxiété et contrôle.
- Dans la vie relationnelle, le garçon a souvent le droit d'exploser, d'agir en fonction de ses besoins et émotions. La jeune fille est encouragée à la diplomatie, à s'effacer pour entretenir le lien familial : inhibiton et hyperempathie

A ces phénomènes culturels viennent s'ajouter des éléments contemporains : la femme travaille, participe activement à la vie économique tout en gardant ses prérogatives familiales (ménage, organisation...). Il y a un cumul dangereux qui vient augmenter la pression et l'excès de contrôle. 

Aujourd’hui, la femme moderne doit être à la fois :
- indépendante (subvenir à ses besoins)
- forte (lutter contre le sexisme, professionnel et social)
- sensible (être à l'écoute)
- séduisante (correspondre aux canons de l'époque)
- active (manger vite)
- libérée (être gourmande et se faire plaisir)
- maman (cuisinière et nourricière)
- au centre du lien familial
- mince (produits allégés…)
- naturelle (manger des produits sains)
- diététique (consommer des produits équilibrés)
- maitresse de ses affects négatifs
- maîtresse de son corps (activité physique et sportive)
- maîtresse de son image (esthétique…)

Autre élément important, la femme moderne a également l’opportunité de modeler son corps de manière artificielle (chirurgie esthétique).

La femme moderne est sous contrôle : contrôle de sa vie, de soi, de son image, de son alimentation, de ses émotions, de son corps, de ses désirs, de sa liberté... Tout est contrôle. La crise de boulimie s'inscrit à l'inverse, comme une soupape, en tant que perte de contrôle, moment où les multiples verrous sautent.

Voici donc un réel et mic-mac identitaire qui favorise le développement de désordres alimentaires au gré de toutes ces informations contradictoires et de l’impossibilité bien entendu de s’y conformer intégralement.

(1) Selvini Palazzol et al. (1998, P. 23)

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Traumatismes 

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Des études fleurissent sur la commorbidité entre traumatismes et troubles alimentaires, notamment sur l’influence d’abus sexuels. Les rares études susceptibles d’être dignes d’intérêt, ne montrent pas un rapport indiscutable de cause à effet. Mais tout choc ou traumatisme est bien sur à prendre en compte, en raison de sa charge émotionnelle mais aussi de son rapport avec la mise en place du trouble alimentaire.

Des études fleurissent sur la commorbidité entre traumatismes et troubles alimentaires, notamment sur l’influence d’abus sexuels. Les rares études susceptibles d’être dignes d’intérêt, ne montrent pas un rapport indiscutable de cause à effet. 

Quelques éléments (1) :

è Deux tiers environ des traumatismes sont des abus sexuels (dont la moitié environ de nature incestueuse). On entend par autre traumatisme : abus physique (coups répétés ou torture), négligence psychologique complète, l’abandon pendant l’enfance ou la perte d’un parent proche.

è Selon les études, 20 % des jeunes femmes souffrant d’un trouble alimentaire témoignent d’un abus sexuel, 8% d’un autre traumatisme. Mais ce pourcentage est également présent dans le cadre d’autres troubles psychologique. On ne peut qu’en déduire qu’un abus sexuel ou autre traumatisme est fortement psychogène, ce qui semble évident. Comparé à la population générale, le taux d’abus est plus important.

è Le taux d’abus sexuel semble être variable dans chaque catégorie de troubles alimentaires : anorexie (12%), anorexie-boulimie (25%), boulimiques (37%). On peut donc en déduire une relation entre présence d’un traumatisme et un type de pathologie alimentaire.

(1) Traumatismes et troubles du comportement alimentaire / Vanderlinden / satas 
 
 

Rappelez-vous enfant Rappelez-vous à quoi vous ressembliez quand vous étiez enfant. Rappelez-vous la façon dont vous parliez, comment vous vous sentiez. Ainsi vous vous souviendrez probablement de quelques-unes des expériences dans lesquelles un ami, tout aussi enfant que vous, a pu vous entraîner. Vous pourrez peut-être réentendre votre cœur dire non. Certains se rappelleront même le malaise qu’ils ont ressenti à l’idée de suivre cet ami. Pourtant, il nous est tous  arrivé de le faire malgré tout.  Rappelez-vous votre adolescence. Là encore, sous l’influence des autres, vous vous êtes sûrement déjà retrouvé dan des situations que vous n’aviez pas consciemment désitées. Peut-être avez-vous posé des gestes que vous n’auriez jamais posés seul€, ou prononcé des paroles que vous avez rapidement regrettées. Vous pouvez, j’en suis certain, vous souvenir d’avoir suivi vos amis, malgré vos hésitations. Ne serait-ce qu’une seule fois, vous avez probablement été influencé€ par vos pairs, c’est tout à fait normal. Vous étiez jeune, vous n’aviez pas toute l’expérience que vous possédez aujourd’hui. Comme tous les enfants, jeunes et moins jeunes, vous aviez grand besoin des personnes qui vous entouraient.  Maintenant, grâce à l’expérience que vous avez acquise, vous saisissez mieux le sens des événements, vous voyez plus clair que lorsque vous étiez enfant. C’est également tout à fait normal. Vous êtes plus éveillé€ qu’un enfant ; c’est pourquoi vous pouvez d’avantage vous faire confiance, faire confiance à cette petite voix qui parle en vous, faire confiance à ce que vous ressentez et à ce que vous voyez avant tout. Cela vous met d’avantage à l’abri de ce que les autres voudraient vous faire voir, vous faire ressentir ou vous entendre dire.  Ainsi, vous êtes en mesure de comprendre que, si un enfant a pu jadis vous persuader de poser des gestes que vous ne referiez probablement pas aujourd’hui, il est d’autant plus aisé pour une grande personne d’entraîner un enfant dans des aventures que seul un adulte peut désirer.  Miroirs magiques / D. Lamber / JCL editions

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Stress post-traumatique

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Le stress post traumatique désigne une entité précise qui peut être présente et agissante dans un trouble alimentaire. Voici un présentation du TSPT (trouble du stress post –traumatique)

è Critères diagnostiques DSM IV. 

Le TSPT découle selon le DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) de l'exposition à un événement traumatique qui provoque chez l'individu de la peur, de la détresse ou de l'horreur.  Ce trouble se manifeste par une réexpérience persistante de l'événement traumatique, des comportements d'évitement des stimuli associés au traumatisme, un émoussement de la réactivité générale et un état d'hyperactivité neurovégétative. 

A) La personne a été exposée à un événement traumatique au cours duquel les deux critères suivants étaient présents: 
1. la personne a été exposée, témoin ou confrontée à un ou des événements qui ont impliqués la mort ou menace de mort, ou de blessures graves ou une menace à son intégrité physique ou à celle d'autrui. 
2. la réaction de la personne impliquait une peur intense, de la détresse ou de l'horreur. 

B) L'événement traumatique est revécu de façon persistante, d'une ou plusieurs des façons suivantes: 
1. souvenirs répétitifs et envahissants de l'événement incluant des images, pensées, perceptions; 
2. rêves répétitifs et pénibles de l'événement; 
3. impression ou agissement soudain comme si l'événement traumatique se reproduisait; 
4. intense détresse psychologique lors de l'exposition à des stimuli internes ou externes ressemblant à un aspect du traumatisme ou symbolisant celui-ci; 
5. réactivité physiologique lors de l'exposition à des stimuli internes ou externes ressemblant à un aspect du traumatisme ou le symbolisant. 

C) Évitement persistant des stimuli associés au traumatisme et émoussement de la réactivité générale (non présent avant le trauma) qui s'expriment par trois ou plus des symptômes suivants: 
1. efforts pour éviter les pensées, sentiments ou conversations associés au traumatisme; 
2. efforts pour éviter les activités, endroits ou gens qui éveillent des souvenirs du traumatisme; 
3. incapacité de se rappeler d'un aspect important du traumatisme; 
4. réduction nette de l'intérêt ou de la participation pour des activités de valeur significative; 
5. sentiment de détachement ou de devenir étranger par rapport aux autres; 
6. restriction des affects (ex.: Incapacité de ressentir des sentiments amoureux); 
7. sentiment que l'avenir est 'bouché', que sa vie ne pourra plus se dérouler normalement. 

D) La personne présente deux ou plusieurs symptômes persistants traduisant une hyperactivité neurovégétative (ne préexistant pas au traumatisme): 
1. difficultés à s'endormir ou sommeil interrompu; 
2. irritabilité ou accès de colère; 
3. difficultés de concentration; 
4. hypervigilance; 
5. réaction de sursaut exagérée. 

E) Les symptômes B, C et D sont présents durant au moins 1 mois. 

F) Le problème entraîne une détresse cliniquement significative ou un dysfonctionnement au niveau social, professionnel ou dans un autre domaine de fonctionnement important. 
 

è Facteurs d'élaboration . 
 

Vulnérabilité biologique 

Certains individus ont une hypersensibilité naturelle aux stresseurs (entre autres, hypersécrétion de noradrénaline). 

Conditionnement interne et externe 

Chez certains individus se mettent alors en place des automatismes : 
- Externes : réponse anxieuse à des stimuli externes rappelant le traumatisme 
- Internes : réponse anxieuse à des manifestations physiologiques d'émotion, d'anxiété (trouble panique...) 

Sensibilisation - Hypervigilance

Après un traumatisme, la personne souffrant de stress post traumatique va mettre en place un système d'hypervigilance, orientée vers un danger éventuel et enchaîner ainsi les "fausses alarmes" (crises de panique, angoisse...) 

Schémas de danger inconscients 

Se met donc en place un seuil élevé d'intolérance à des dangers potentiels, réctivé par des faits de la vie courante, mais aussi des flash back répétés. Installé, le TSPT se chronicise. 

Attribution des causes 

- Interne : dans de nombreux cas, les victimes s'attribuent la responsabilité des causes de l'événement. Culpabilité, baisse de l'estime de soi. 
- Externe : dans d'autres cas, les causes sont attribuées au monde extérieur. Baisse de la sécurisation. 

Force du traumatisme 

C'est en général plus la force de la menace perçue que celle de la menace réelle qui décide qui décide de l'installation du TSPT. 

Valeurs et désillusion

Les personnes pensant le monde juste, stable et sécurisé développeront de manière plus fréquente un TSPT. Le traumatisme représente une rupture totale avec le monde dans lequel ils pensaient évoluer. 
 

è Dissociation . 

Les phénomènes de dissociation, s'ils sont présents dans un TSPT sont prépondérants dans sa génèse et donc sa prise en charge. Par dissociation, on entend les processus auxquels la personne fait appel pour se dissocier du traumatisme, mais qui, s'ils sont naturels n'en remplissent pas pour autant l'effet escompté (soulager la personne). La nature inconsciente de ces dissociations en font un sujet de choix de l'hypnose ericksonienne. 

1) Amnésie : des troubles de la mémoire sont souvent à constater chez des personnes souffrant de TSPT, amnésies partielles ou totales. L'amnésie a été à un moment donné la seule solution de survie, pour se défendre des souvenirs resurgents du vécu traumatique. 

Il est également à noter dans le cadre de l'amnésie que bien souvent elle n'est pas sélective : c'est tout une période, de manière globale qui est oubliée, souvenirs positifs y compris. 

2) Mémoire, concentration : 

Des troubles de la concentration, de la mémoire sont également à relever dans le cadre du TSPT. 

3) Détachement, déconnexion de la réalité et autres : 

Est également à observer un retrait psychologique par rapport au monde extérieur et aux affects désagréables qu'il peut représenter. Si là encore, il s'agit d'une solution inconsciente de survie, il peut en résulter un malentendu relationnel du à l'impression de désintérêt ou de froideur qui peut être donnée et ainsi un non-tissage de liens relationnels, une absence de communication... 

Si ces phénomènes de dissociation ont tout d'abord leur utilité, le danger résulte dans leur chronicisation, leur automatisation. Cette tendance à se déconnecter peut d'ailleurs s'étendre à d'autres événements générateurs d'anxiété. C'est d'ailleurs ainsi que l'on trouve des schémas qui se reproduisent, ou des personnes qui par exemple subissent des viols répétés sans réaction de défense ou de communication externe. La dissociation correspond ici à une extinction des expériences émotionnelles et sensorielles liées à l'état. 
 

è Flash-backs - cauchemars et autres - Phénomènes associatifs . 
 

Les victimes de TSPT rapportent souvent des cauchemars à répétition, des souvenirs indésirables ou des images récurrentes du traumatisme. Ces flash back constituent en fait une réponse inconsciente à un stimulus directement ou indirectement lié au traumatisme. On a donc ici des phénomènes plutôt associatifs : selon un mode de conditionnement classique, le sujet se retrouve plongé dans le traumatisme premier. Phénomène participant au développement anxieux, le rapport entre le stimulus de la vie réelle et le flash back peut être difficile à identifier (ex : pot d'échappement qui pétarade et renvoie à une fusillade...). Une simple odeur, ancrage très puissant peut par exemple suffire. 

Ces flash back peuvent être interprétés comme une tentative inconsciente de se désensibiliser à la situation traumatique, stratégie qui, à l'image des phénomène dissociatifs, n'a que peu de chance d'aboutir. 

On peut également envisager qu'au moment des cauchemars, l'inconscient veuille "classer le dossier" (ce qu'il fait normalement pendant la nuit) mais n'y parvienne pas, étant donné la force traumatique du "dossier" en question. 

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Etats dissociatifs 

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La dissociation constitue donc une stratégie mentale d’évitement : « la réalité est difficile, je me coupe de la réalité ». Une partie de la personne se déconnecte, phénomène qui peut par exemple se mettre en place pendant une période de stress chronique ou une situation traumatique. On retrouve fréquemment ce modèle des parties dans les troubles alimentaires avec des propos de type : « C’est comme si une partie de moi… ». Nous possédons tous des parties qui forment en inter-relation ce que nous sommes. Il y a dissociation quand des parties se scindent, ne communiquent plus ou moins avec le reste de la personne et la réalité qui l’entoure. La difficulté et l’échec des thérapies des addictions ou des troubles alimentaires résident entre autres dans le fait qu’en thérapie, on dialogue avec la partie de la personne ouverte au changement, non avec celle qui s’y oppose ou du moins traîne les pieds. De même, les stratégies conscientes (dont les régimes pour les hyperphages) s’adressent à la partie qui émerge non à la partie à l’origine du problème. Et si un changement alimentaire sous forme de contrôle cognitif, de restriction se met en place, c‘est au mépris de cette partie immergée et donc au détriment de l’équilibre de la personne. Cela ne peut donc être que difficilement stable et durable. 

è Intention positive, parties et recadrage. 

Une étape importante dans la résolution d’un trouble du type boulimie est la mutation cognitive qui concerne le symptôme. Tout comportement a une fonction en lui-même et est orienté vers une intention positive. On met en place un comportement ou une compulsion à un moment où, pour s’adapter à la réalité de ce que l’on vit, on n’a pas de meilleure solution à disposition. La boulimie par exemple fait généralement horreur à la personne qui en souffre. Elle est donc souvent assez loin de considérer un fondement positif au phénomène. 

On peut considérer l'être humain comme une boule aux multiples facettes. Ces facettes, parties existent et évoluent en inter-relation pour construire et développer une personnalité. Comme expliqué plus haut, le trouble alimentaire s'accompagne de phénomènes dissociatifs. La partie "boulimique" est dissociée des autres parties de la personnalité. C'est pour cela qu'on entend souvent, dans le cadre des comportements alimentaires, des réflexions du type : "C'est comme si une partie de moi...", "je deviens quelqu'un d'autre"... La partie est dissociée, donc incontrôlable et inaccessible. Reconnaître une intention positive à la partie qui met en place la boulimie, c’est l’accepter, l’intégrer c’est-à-dire la réassocier. Si il n’y a plus mise à l’écart, dissociation, un dialogue devient possible. On peut alors réintroduire ou construire un dialogue interne entre les différentes parties et la construction de nouvelles solutions. 

Dans de nombreux cas, la dissociation pérennise, entretient le trouble et crée la difficulté thérapeutique : on ne communique pas ou peu avec la partie concernée, possédant les solutions. Rétablir le contact avec la « partie boulimique » suffit souvent à résoudre le trouble. « Reconstruite », en contact avec sa totale intégrité, la personne trouve en elle les moyens et ressources de remettre en cause le trouble, de générer de nouvelles solutions respectant l’intention positive de départ mais adaptées au bien-être (ce que l'on nomme recadrage). L’hypnose ericksonienne est un outil privilégié de cette reconstruction et de ce changement. Le conscient en recul, on a accès à ces parties inconscientes, on peut les mobiliser et les guider en leur offrant les outils de cette restructuration interne. 

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Anesthésie et/ou engourdissement des émotions 

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Tout thérapeute qui se respecte ayant travaillé sur des structures obsessionnelles sait ne pas « tomber dans le panneau » de l’obsession. La focalisation sur un sujet a pour vocation principale de neutraliser d’autres problèmes qui seraient plus déstabilisants. Il ne s’agit pas ici de dire que la personne fait « exprès », mais qu’elle a mis en place une stratégie inconsciente de défense. La crise de boulimie et d’un point de vue général, le trouble alimentaire constituent souvent un anesthésiant d’affects négatifs. Plutôt que de se laisser déborder par tristesse, anxiété, colère, ennui, angoisse de séparation … une partie de la personne préfère se focaliser sur l’alimentaire (on aborde ici les phénomènes dissociatifs évoqués dans un autre paragraphe). Le moment de la crise est d’ailleurs présenté comme un moment de calme, d’engourdissement… Les émotions négatives et plus particulièrement la peur qu’elles viennent à déborder sont fréquemment un déclencheur de la crise et du trouble alimentaire. Le top dans ce domaine est la personne souffrant de TCA qui trouve le moyen, même dans un échange psychothérapeutique, de glisser systématiquement vers un problème de kilos, neutralisant ainsi ce qui pourrait la submerger (mais en même temps, interdisant l’accès au véritable problème et à sa résolution). 

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Auto-agressivité 

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èBoulimie et comportements auto-agressifs. 

Au contact de personnes souffrant de troubles du comportement alimentaire, on relève fréquemment la présence simultanée de comportements auto-agressifs. Certaines études (Vanderlinden) constatent par exemple la présence dans 50% des cas de comportements auto-agressifs chez des personnes boulimiques.

Les anorexiques qui privent leur corps ou les boulimiques qui le purgent abusivement peuvent être considérées comme des personnes qui attaquent leur corps. Cet axe, entre autres, ouvre des perspectives thérapeutiques, d’autant plus que ces comportements sont peu observés ou  identifiés dans le cadre de la boulimie.
 
 
 

èLes critères de l’auto-agression . 

- La majeure partie des personnes qui s’auto-agressent ne ressent pas ou peu de douleur.
- Les auto-agressions sont liées à plusieurs émotions en même temps (à part la colère pour les coups et la nervosité pour le grattage).
- L’auto-agression est présentée comme incontrôlable.
 
 

èLes différentes fonctions de l’auto-agression (1) . 

(1) (Traumatismes et troubles du comportement alimentaire / Vanderlinden / Satas) 

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Séparation et dépendance 

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èL’angoisse de séparation en tant que trouble . 

Anxiété excessive lorsque l’enfant ou l’adolescent est séparé des personnes auxquelles il est attaché.

è Personnalité dépendante . 

Le terme de dépendance affective, à la mode, ne répond à rien de précis. Le terme de personnalité dépendante, décrit par le DSMIV correspond assez souvent à un continuum de l’angoisse de séparation et se révèle assez souvent dans les troubles alimentaires.

Il peut se définir ainsi :

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